به گزارش اقتصادوتجارت ، صنعت بیمه بهخصوص در بخش درمان، با مجموعهای از چالشهای همزمان؛ از افزایش پیوسته هزینههای درمانی و ضرورت کنترل تقلب و سوءمصرف تا نیاز به همگرایی سیاستگذاری و ظرفیتهای بخش خصوصی، روبهروست. در چنین فضایی شرکتهایی که به جای تمرکز صرف بر فروش محصول، به مدیریت فعال ریسک میپردازند، نه تنها شانس حفظ ثبات مالی خود را افزایش میدهند بلکه نقش اجتماعی و تسهیلگری بیمه را نیز بازتعریف میکنند. بیمه کوثر در سال ۱۴۰۴ تلاش کرده تا این نقش را پررنگ کند؛ رویکردی که هم به تقویت ابزارهای کنترلی مبتنی بر داده و هم به طراحی محصولات درمانی سازگار با واقعیتهای جدید متکی است.
فرصتی برای تبادل دانش و ایجاد شبکه همکاری
برگزاری همایشهای تخصصی در عمل فرصتی برای تبادل دانش و ایجاد شبکه همکاری میان بازیگران صنعتی، مراکز درمانی و پژوهشگران فراهم آورد. همایشهایی که محوریت آنها مدیریت ریسک در بیمههای درمان بوده، صرفاً نشست تشریفاتی نبوده و در عمل به معرفی راهکارهای فناوریمحور مثل پایش خسارت، تحلیل دادههای ادعا و شیوههای نوین قراردادگذاری با مراکز درمانی انجامید. این جلسات باعث شد مباحثی مانند مانیتورینگ آنلاین خسارت، استفاده از الگوریتمهای کشف تقلب و طراحی بستههای پیشگیرانه مورد توجه قرار گیرد و از زبان نظری به مسیرهای عملیاتی نزدیکتر شود. اهمیت چنین رویدادهایی در این است که علاوه بر انتقال دانش، زمینهساز آغاز پروژههای مشترک پایلوت و همافزایی بین سازمانی میشوند که برای نهادینهکردن مدیریت ریسک حیاتیاند.
کنترل نسبی ضریب خسارت و مدیریت هزینهها در بیمه کوثر
دادههای مالی و نسبتهای عملیاتی شرکت، نشاندهنده بخشی از حاصل تلاشهاست. گزارشهای میانی منتشرشده در نیمه نخست سال ۱۴۰۴ حاکی از رشد حقبیمه تولیدی و بهبود نسبتهای سودآوری است؛ وضعیتی که به معنی کنترل نسبی ضریب خسارت و مدیریت هزینهها تلقی میشود و این امکان را فراهم آورده که شرکت بتواند منابع بیشتری را به سرمایهگذاری در فناوری و توسعه محصولات اختصاص دهد. اما چنین موفقیتهایی نباید صرفاً بهعنوان خروجی عددی دیده شوند؛ توان مالی بهتر زمینه را برای پیادهسازی ابزارهای پیشرفته آنالیتیک، تقویت سامانههای استعلام و پایش ادعا و توسعه پوششهای مکمل فراهم میآورد و بدین ترتیب حلقه مدیریت ریسک را از مرحله نظری به مرحله عملیاتی انتقال میدهد.
مسیر پیشرو بدون مانع نیست
تبدیل مفاهیم مدیریت ریسک به محصولات کاربردی و قراردادهای عملیاتی دقیق، نقطهای است که تفاوت میان گفتار و عمل تعیین میشود. در سطح محصول، این ترجمه میتواند در قالب طراحی سقفها و فرانشیزهای هوشمند بر اساس الگوهای مصرف، قراردادهای مشارکتی با مراکز درمانی برای کنترل هزینههای غیرضروری و راهاندازی بستههای پیشگیرانه برای کاهش بار بلندمدت نظام درمان متبلور شود. از سوی دیگر، بهکارگیری سامانههای پیشرفته استعلام و پایش، و ایجاد پالایشهای دادهای برای شناسایی الگوهای مشکوک در ادعاها، ابزارهایی هستند که هم ریسک نظامی ادعاها را کاهش میدهند و هم هزینههای عملیاتی را پایین میآورند. آنچه در این میان اهمیت دارد، توانایی شرکت در پیوند دادن سیاستگذاری داخلی با الزامات محیطی و مقرراتی است تا نوآوری در محصولات با ثبات و پذیرش در بازار همراه شود.
با این حال، مسیر پیشرو بدون مانع نیست. کاستیهای زیرساختهای دادهمحور در برخی بازیگران زنجیره ارزش، نیاز به شفافیت بیشتر در قراردادها و مناسبات مالی با شبکه درمان، و محدودیتهای نظارتی که گاه سرعت نوآوری را کند میکنند، از جمله موانعی است که باید بهطرزی ساختاری مورد توجه قرار گیرند. در عین حال این محدودیتها نباید از فرصتهای پیشرو بکاهد؛ رشد درآمدی و بهبود نسبتهای مالی میتواند بهعنوان منبع تأمین سرمایه برای دیجیتالیزهسازی فرآیندها، توسعه بیمههای مبتنی بر تحلیل ریسک و تقویت پروژههای پژوهشی-عملیاتی مورد استفاده قرار گیرد. تبدیل نتایج همایشها و گفتوگوهای تخصصی به پروژههای پایلوت مشترک با دانشگاهها و مراکز درمانی میتواند نخستین گام مؤثر در این مسیر باشد.
بیمه کوثر در مسیر نهادینهسازی مدیریت ریسک در حوزه بیمه درمان
از منظر سیاستگذاری و پیشنهادهای کاربردی، شفافسازی و استانداردسازی قراردادهای شبکه درمان برای کاهش اختلاف تفسیرها و کنترل هزینهها ضروری است. تخصیص بخشی از منابع حاصل از بهبود عملکرد مالی به توسعه سامانههای آنالیز ادعا و کشف تقلب، و طراحی نظامهای انگیزشی برای مراکز درمانی که در کنترل هزینه و ارتقای کیفیت نقشآفرینی میکنند، از دیگر اقداماتی است که میتواند اثر مثبت بلندمدتی داشته باشد. نقش تسهیلگر شرکتهای بیمه مانند کوثر در پیوند میان دولت و بخش خصوصی نیز میتواند موجب همگرایی سیاستهای کلان و راهکارهای عملیاتی شود.
عملکرد بیمه کوثر در سال ۱۴۰۴ حاکی از تلاش واقعی برای نهادینهسازی مدیریت ریسک در حوزه بیمه درمان است؛ تلاشی که ترکیب توان مالی، تمرکز بر داده و همکاری میانرشتهای را بهعنوان راهبرد پیشبرنده انتخاب کرده است. اگر شرکت بتواند تجربههای ترویجی و دانش حاصل از همایشها را به پروژههای عملیاتی تبدیل کند و در عین حال به تقویت زیرساختهای دادهمحور و شفافیت قراردادی بپردازد، میتواند نقش الگویی در تحول نظام بیمه درمان ایفا کند و به بهبود کیفیت خدمات درمانی و پایداری مالی نظام بیمهای در سطح ملی کمک شایانی نماید
